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          鹽城第一人民醫院 | 提高病案首頁主要診斷正確率的措施和效果
          作者:中糖院 時間:2022-04-07 17:22:53 瀏覽:151

          住院病案首頁是患者住院信息的總結和概括,首頁中主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重要指標,反映醫師的臨床能力及診治水平。主要診斷編碼正確率是反映病案編碼質量的重要指標,對正確統計醫院及地區疾病譜、支撐 DRGs分組和醫療機構績效評估均具有重要意義[1,2]。國家衛生健康委已將“提高病案首頁主要診斷編碼的正確率”作為2021年國家醫療質量安全改進目標之一。通過信息化質控的手段,我院住院病案首頁的漏填率和邏輯校驗錯誤率已大大降低,但內涵質量還有待提升,尤其是主要診斷的選擇和編碼,專業性較強,如何采取有效的措施提高主要診斷正確率一直是首頁質量管理中的一個難點。

          二、管理思路與實施方案

          臨床醫師負責首頁中主要診斷的選擇和填寫,編碼員參考病案資料對主要診斷進行編碼,因此提高主要診斷正確率的關鍵策略在于以下幾方面:

          1、組織實施臨床醫師和編碼員的理論知識學習,提升專業技能;

          2、運用監督考核機制和管理學方法,促進首頁質量的持續改進;

          3、借助信息化手段,持續完善質控項目,優化質控流程。

          三、具體的落實過程

          1、臨床醫師病案首頁填寫培訓。在新晉醫師入職時組織病案首頁填寫規范的培訓,并且每月選擇一個臨床科室進行入科交流,總結病案首頁中主要診斷選擇的常見問題,提高臨床醫師診斷選擇的正確性。

          2、編碼員培訓。組織每月一次的編碼員專業知識學習,結合具體的案例,解讀主要診斷選擇的一般原則,并且學習各類疾病的特殊編碼規則,同時利用這一機會討論解決平時編碼工作中遇到的難題。此外,積極參加國內和省內的各類編碼培訓班,提高專業技能,并結合DRGs醫保支付政策要求,學習疾病分類編碼的注意事項。

          3、病案首頁質量督查通報。每名編碼員每天選擇5本病歷進行首頁質量檢查,將存在的問題總結記錄,每季度發布一期《病案首頁質量督查通報》。對于有轉科的病案有側重的進行監督,重點檢查主要診斷的選擇是否正確,盡可能避免因轉科而造成的主要診斷選擇錯誤。

          4、院區間編碼員編碼質量互查。每月確定一個質控科室,在兩院區間抽取一定數量的病案進行編碼質量的互查,記錄常見問題并進行原因分析,評價編碼員的專業水平,促進編碼員編碼質量的持續改進。

          5、信息系統的支持。在信息系統中更新了疾病編碼庫,適應目前臨床診療工作的需要。同時根據疾病的特殊編碼規則,增加了信息化質控項目,減少人工質控的負擔。

          四、管理干預后的產出結果

          1、主要診斷選擇正確率的變化

          分析全院2021年1-6月臨床醫師主要診斷選擇的正確率,結果顯示,改進后主要診斷選擇的正確率有了持續改善(見圖1)。

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          圖1主要診斷選擇正確率

          2、主要診斷編碼正確率的變化

          2021年1-6月共抽取240份病案首頁進行編碼質量互查,其中主要診斷編碼錯誤的為11份,正確率為95.4%,而2020年7-12月互查的240份病案首頁中共有24份首頁主要診斷編碼錯誤,正確率為90%。結果顯示,與2020年下半年相比,2021年上半年的主要診斷編碼的正確率有所提高。

          五、優勢與不足

          我院病案科在病案首頁質量管理的過程中由被動轉為主動,從臨床醫師和編碼員兩個層面同步推進首頁質量的控制和管理,開展了形式多樣的常態化質控工作,包括:臨床醫師和編碼員的培訓,編碼員對醫師首頁填寫質量的督查和通報,編碼員之間的編碼質量互查和點評、病案首頁信息化質控項目的定期梳理和完善等。通過這些系統化、連續性的管理措施,實現了病案首頁主要診斷正確率的逐步提升。不足之處在于缺乏更加智能的信息化管理手段,因此質量管理的覆蓋面不夠廣,效率有待提高。未來我們將進一步優化現有的管理流程,提升病案首頁質量管理的水平。


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